tag:blogger.com,1999:blog-88181580677674943132024-03-06T12:04:32.651+09:00Generalist ~臨床の流儀~内科医である管理人が日常診療のなかで疑問に感じたことを中心にまとめたものです。タナールhttp://www.blogger.com/profile/02569201483621420411noreply@blogger.comBlogger5125tag:blogger.com,1999:blog-8818158067767494313.post-78172786127298664892017-11-14T12:53:00.000+09:002017-11-14T12:59:18.069+09:002型糖尿病の管理 Management of Type2 Diabetes in 2017<div>
<span style="color: #cc0000;">lifestyle modificationは必須</span>として、</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<span style="color: #cc0000;">Patient-Centered Goals</span></div>
<div>
・HbA1c7未満の厳格な血糖管理は、新たに糖尿病と診断された患者で、合併症がなく、長期生存が見込まれる場合に推奨される。</div>
<div>
・罹患歴が長く、長期生存が見込めない、重度の糖尿病関連合併症を有する、併存症を有する、または安全に行ったり、指示に従うことができない場合は、安全性や低血糖を避けることに注視してシンプルな方法とする。</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<span style="color: #cc0000;">Behavior Change and Use of Team Support</span></div>
<div>
・自己管理と生活習慣の是正</div>
<div>
・外来定期に、食事、身体活動、血糖測定、薬物療法関連事象、合併症のスクリーニング等に関する教育は必須。</div>
<div>
・管理栄養士や専門看護師をもっと活用すべきである。</div>
<div>
・微小血管リスク、脂質異常と高血圧の管理、気分の落ち込みの評価にも注意を向ける。</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<span style="color: #cc0000;">Pharmacological Management</span></div>
<div>
・FDAが認可した2型糖尿病治療薬はすべて、ヘモグロビンA1cを0.6から1.5%下げる効果がある。</div>
<div>
・第一選択薬としてのメトフォルミンの使用は、血糖降下作用、安全性、体重への影響がない、価格もそうであると言う点に基づいている。</div>
<div>
・消化器系の副作用を最小限にするように配慮すべきである。</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<span style="color: #cc0000;">Combination Therapy</span></div>
<div>
・ADA(The American Diabetes Association及びEASD(the European Association for the Study of Diabetes)のガイドラインでは、メトフォルミンの併用薬としてFDAが認可した第二選択薬のいずれもが使用可能としている。その一方で、the American Association of Clinical Endocrinologists では、インクレチン関連薬ないしはSGLT2(sodium glucose transporter 2)阻害薬を推奨している。</div>
<div>
・不十分なインスリン分泌に対しては、インスリン分泌促進薬である<span style="-webkit-text-size-adjust: 100%;">sulfonylureas(glibenclamide;ダオニール</span><span style="-webkit-text-size-adjust: 100%;">あるいはglipizide)やインスリン置換療法のいずれかが用いられていた。これらは優れた血糖降下作用と低血糖および体重増加のリスクがある。</span></div>
<div>
・Pioglitazone;アクトスは、心不全と体重増加のリスク増大に関与する可能性があるため、the American Association of Clinical Endocrinologistsの推奨薬剤ではない。</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<span style="color: #cc0000;">Incretin-Based Therapies</span></div>
<div>
・血糖値に応じてインスリン分泌を促し、低血糖のリスクも低い</div>
<div>
・glucagon-like peptide 1receptor agonists( GLP1RA );ビクトーザ</div>
<div>
・glucagon-like peptide 1は、食事刺激に対する反応として遠位小腸から分泌されるホルモンで、血糖に応じたインスリン分泌を促し、グルカゴン分泌を抑制し、胃からの排出を遅らせて満腹感を増強する。DPP4により速やかに抑制される。一過性の嘔気嘔吐を生じる可能性がある(1〜3ヶ月持続する)ので、事前に患者とよく相談し、場合によっては消化器症状に対処することでadherenceが改善する。</div>
<div>
・このクラスの2つの薬剤( liraglutide;ビクトーザ、semaglutide )が心血管系に有益だとする臨床試験がある。N Engl J Med 2016;375(19):1834-1844.</div>
<div>
・dipeptidyl peptidase4 (DPP4) inhibitors</div>
<div>
・内因性GLP1濃度を維持し、緩徐に血糖値を下げ、体重を維持し、低血糖をきたさない。</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<span style="color: #cc0000;">Sodium Glucose Transporter 2</span></div>
<div>
・SGLT2阻害薬は、近位尿細管における糖の再吸収を減少させて尿中へ排出する。</div>
<div>
・低血糖を引きを起こさずにHbA1cレベルを効果的に改善する。</div>
<div>
・可能性のある副作用は、完了、利尿作用、血圧低下、体重減少、ケトアシドーシス、性感染症<span style="-webkit-text-size-adjust: 100%;">の増加など。</span></div>
<div>
・尿路感染症のリスクは増大させない。</div>
<div>
・empagliflozin;ジャディアンスは、心血管系のアウトカムにおいて、全ての原因の死亡率と心不全を著明に減少させることが示された。N Engl J Med 2015;373(22):<a dir="ltr" href="tel:2117-2128">2117-2128</a>.</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<span style="-webkit-text-size-adjust: 100%; color: #cc0000;">Effective Use of Insulin</span></div>
<div>
・メトホルミンとインスリン以外の投薬でもHbA1c9%以上では、インスリン療法が必要だろう。</div>
<div>
・長時間作用型のインスリンを就寝前に少量(およそ10単位くらい)から始め、空腹時血糖を120mg/dL以下に調整する。この開始量では低血糖は起こさないだろう。</div>
<div>
・基礎インスリンはあらゆるレジメンと併用できる。基礎インスリンを、メトホルミン、GLP1RA、SGLT2、あるいはpioglitazoneと併用することは安全で効果的である。</div>
<div>
・長時間作用型のインスリンとGLP1の併用がFDAで承認された。優れた血糖降下作用、体重への影響がないか減量させ、低血糖も起こしにくい。</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<span style="color: #cc0000;">Summary</span></div>
<div>
・lifestyle modification and combination therapy</div>
<div>
・Metforminが第一選択</div>
<div>
・GLP1、SGLT2は血糖降下作用に加え、減量と、心血管リスクを低減する可能性あり</div>
<div>
・これらの治療で効果不十分のとき、インスリン療法は安全かつ効果的</div>
<div>
・若く、元気で、新たに診断された場合は、HbA1c7%以下が治療目標</div>
<div>
・高齢で、複数の併存症がある場合は、安全性に注視し、低血糖を避けることに主眼をおいた治療目標設定がよい</div>
<div>
・GLP1、SGLT2の心血管リスク低減効果は、スタチンや高血圧管理に替わるものではない。</div>
<br />
<div style="-webkit-text-stroke-width: 0px; color: black; font-family: Meiryo; font-size: medium; font-style: normal; font-variant-caps: normal; font-variant-ligatures: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; margin: 0px; orphans: 2; text-align: start; text-decoration-color: initial; text-decoration-style: initial; text-indent: 0px; text-transform: none; white-space: normal; widows: 2; word-spacing: 0px;">
<span style="color: #4c1130;">JAMA Published online March 1, 2017</span><br />
<span style="color: #4c1130;"><br /></span>
<span style="color: #4c1130;"><br /></span></div>
タナールhttp://www.blogger.com/profile/02569201483621420411noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8818158067767494313.post-65751429504320451172017-02-11T12:15:00.000+09:002017-02-11T13:32:31.238+09:00機能性便秘の診断と治療;RomeⅣ<div>
ノロウイルス腸炎など、下痢で来院される方が多くなるこの時期</div>
<div>
消化の良いものを食べて、水分摂取をしっかりと</div>
<div>
そして整腸剤</div>
<div>
<br /></div>
<div>
これは良しとして、</div>
<div>
先日のカンファレンスで「便秘に整腸剤」を使うのがよい・・・と。</div>
<div>
慢性便秘、機能性便秘に整腸剤が良い?</div>
<div>
こんな時は「Web」とばかりに検索してみると、何とも根拠の不明なものばかり・・・</div>
<div>
<br /></div>
<div>
便秘にもいろいろ分類があるが、腸蠕動が消失して腸管腔が拡大しているような弛緩性便秘に整腸剤を用いると、むしろ腸内容が増えて腹部の張りや膨満感を強くするのではないか?!</div>
<div>
そもそも整腸剤に期待する効果は・・・dysbiosis対策? これって便秘予防ならまだしも、完成した便秘に果たして効果的だろうか?</div>
<div>
「使っても問題ない」というのと「効果がある」ということは当然異なるわけで、果たして積極的に使用すべき根拠があるのか・・・?</div>
<div>
加えて、日常的に処方している緩下剤についても医学的根拠はどうなのか・・・(実感としては十分効果があるとは思われるが・・・)。</div>
<div>
<br /></div>
<div>
そこで、便秘にまつわるevidenceを。</div>
<div>
<div>
敵を知らずして戦えず、というわけで、まずは「便」の話から。</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<span style="color: #990000;">◯</span><span style="color: #990000;">そもそも「便」とは?</span></div>
<div>
地域性や食習慣などによる違いが大きいことは想像に難くなく、諸説あるようだが、概ね水分が70-80%で、固形分の内訳は<b>食事由来が1/3、脱落した粘膜や腸管壁の代謝物が1/3、腸内細菌(死菌・生菌)が1/3</b>というのが有力。食事をしていない、つまり絶食中の入院患者でも便は出るということ。</div>
</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
◯<span style="color: #990000;">便秘の定義</span></div>
<div>
便秘とは?実は<b>統一された定義はなく</b>、学会によってもまちまち。</div>
<div>
一般的に臨床研究などで国際的にも最もよく用いられているのが<b>Rome基準</b>である。2016年に改訂されたが、機能性便秘については、これまでのRomeⅢと概ね変わっていない。<b>RomeⅣ基準</b>を示す。</div>
<div>
<br /></div>
<div>
 ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄
</div>
<div>
1.次の2つ以上の項目を満たすこと</div>
<div>
a. 排便の25パーセント以上にいきみがある</div>
<div>
b. 排便の25パーセント以上に兎糞状便あるいは硬便(BSFS*1-2)</div>
<div>
c. 排便の25パーセント以上に残便感</div>
<div>
d. 排便の25パーセント以上に直腸肛門の閉塞感あるいはつまった感じ</div>
<div>
e. 排便の25パーセント以上に用手的に排便促進の対応をしている(摘便、骨盤底の圧迫等)</div>
<div>
f. 自発的な排便が週に3回未満</div>
<div>
2.<span style="-webkit-text-size-adjust: 100%;">下剤を使わずに軟便になることは稀であること</span></div>
<div>
3.IBSの診断基準を満たさないこと</div>
<div>
少なくとも6ヶ月以上前から症状があり、最近3ヶ月間は上記の基準を満たしていること<br />
<br />
 ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄</div>
<div>
*BSFS;Bristol Stool Form Scale<br />
<br />
<br /></div>
<div>
<span style="color: #990000;">RomeⅣにもとづく機能性便秘の概要</span><br />
<br /></div>
<div>
ご存じの通りRomeⅣには、診断、検査、治療に至るまでの概要も示されている。まずはここから機能性便秘の概要を眺めてみたい。<br />
<br /></div>
<div>
機能性便秘のリスク因子には、女性、カロリー摂取量の減少、加齢がある。</div>
<div>
<span style="font-size: x-small;"> 疫学データや研究報告などを見る際には、そもそも機能性便秘についての報告が少なく、多くは慢性便秘についての報告であり、必ずしも機能性便秘の厳密な診断基準を満たしているとは限らないことに留意する必要がある。</span><br />
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
◯<span style="color: #990000;">臨床的評価</span></div>
<div>
最も頻繁に見られる症状;いきみ(79%)、硬便(71%)、腹部の不快感(62%),膨満感(57%),排便回数の減少(57%),残便感(54%)。</div>
<div>
<a href="https://www.blogger.com/blogger.g?blogID=8818158067767494313" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" style="border: none; cursor: move; display: inline-block; height: 21px; max-height: 21px; opacity: 0; outline: none; vertical-align: bottom; width: 22px;" /></a>必要ならば排便回数や毎日の便の重さ(< 35g/d),結腸通過時間や肛門直腸機能を測定する(検査は下剤を使用していないときに行うべきである)。</div>
<div>
<b>機械的閉塞や薬剤性そして全身性疾患に伴う便秘など二次性便秘の原因は除外しなければならず、特に新たに発症した便秘には注意を要する。</b></div>
<div>
実際に最も頻度の高いのは、結腸または直腸の機能障害に基づく便秘である。<br />
<br /></div>
<div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
</div>
<span style="font-family: inherit;">慢性便秘は大きく3つのカテゴリーに分けることができる。</span><br />
<div>
<div>
<span style="font-family: inherit;">① normal-transit constipation </span></div>
<div>
<span style="font-family: inherit;">② slow-transit constipation </span></div>
<div>
<span style="font-family: inherit;">③ defecatory or rectal evacuation disorders</span></div>
</div>
<br /></div>
<div>
結腸通過時間はBristol Stool Form Scale;BSFSを使って見積もることができる。</div>
<div>
機能性便秘の症候基準を満たす一部の患者では、結腸通過時間が遅い。同様に排便協調運動障害が併存する場合もある。<b>症状の原因となる器質的あるいは代謝的異常がない慢性便秘は全て機能性便秘に包括される。</b><br />
<br /></div>
<div>
機能性便秘の診断には、次の5つを用いる。</div>
<div>
1. 病歴</div>
<div>
2. 身体診察<br />
3. 最小限の臨床検査</div>
<div>
4. 大腸内視鏡あるいはその他の利用可能な検査</div>
<div>
5. 病態生理学的に便秘を評価するための特別な検査<br />
<br /></div>
<div>
1. 病歴聴取</div>
<div>
有症状期間、排便頻度、腹痛や膨満感などの随伴症状の有無、便の性状や大きさ、排便時のいきみの程度を含める。意図しない<b>体重減少</b>(> 10%/3ヶ月)、<b>直腸出血</b>(痔出血や裂肛の明確な証拠がない)、<b>大腸がんの家族歴</b>(あるいは家族性ポリポーシス症候群)などの危険な特徴は必ず聴取する。慢性経過が機能性腸障害を示唆する一方で、便秘の新たな出現は器質的疾患を示唆する。<br />
<br /></div>
<div>
2. 身体診察</div>
<div>
<b>中枢神経障害を除外</b>する。</div>
<div>
<b>腹部の張りや結腸内の硬便貯留、腫瘤の有無</b>を確認する。</div>
<div>
安静時と、排便時に息んだ後での両方で、陰部を観察する。<br />
直腸の診察もしっかり行う。<b>直腸診では宿便や肛門狭窄、直腸腫瘤の有無</b>をみる。<br />
排便時の恥骨直腸筋と、または肛門括約筋の不適切な収縮が排便協調運動障害の原因である。排便協調運動障害を診断することが大切な根拠は、明確な病態生理学的な原因があり、特異的な治療への反応も良好であるからである。</div>
<div>
<br /></div>
<div>
3. 臨床検査</div>
<div>
全血球計算、TSH、血清カルシウム測定</div>
<div>
<br /></div>
<div>
4. <b>大腸内視鏡検査(50歳以上)</b></div>
<div>
警告症状や大腸癌の家族歴を有する場合は早急なる実施を検討する。</div>
<div>
<br /></div>
<div>
5. 病態生理学的な原因検索<br />
相応の経験的治療に反応しない患者に対して行うべきものである。つまり対象は限られる。</div>
<div>
放射線不透過性マーカー;結腸通過時間の測定</div>
<div>
放射性同位体検査;<br />
エックス線検査よりも被曝量が少なく、より多くの情報を得ることができる。</div>
<div>
Anorectal manometry(肛門括約筋反射を調べる検査)とバルーン排出検査;<br />
排便強調運動障害の診断に役立つ。</div>
<div>
排便造影;<br />
解剖学的な原因の検出。例えば、典型的な排便協調運動障害を特徴づける恥骨直腸筋の弛緩不全や息みでの直腸肛門角の減少のほか、腸重積症、便貯留を伴う直腸瘤など。</div>
<div>
筋電図と陰部神経潜時試験;補足検査。<br />
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
◯<span style="color: #990000;">生理学的特徴</span></div>
<div>
いくつかの研究では便秘には家族内集積があることが示唆されているが、<b>直接的な遺伝要因を支持するデータは希薄</b>である。</div>
<div>
小児の研究からの限られたデータではあるが、<b>小児期の生活要因(食物繊維の摂取が少ないこと、水分摂取が少ないこと、便意を我慢すること)が、便秘の進展にひと役買っている可能性</b>がある。<b>食物繊維を多く摂取すれば、便秘のリスクが低減する</b>ことを示した2つの研究がある。<b>定期的な運動も便秘のリスクを大幅に低減する</b>。</div>
<div>
小規模なRCTで示されているのは、<b>脱水のない人が飲水量を増やすメリットはない</b>。</div>
<div>
結腸通過時間の検討では予想とは異なる結果で、結腸通過時間が遅延している人もいたが、その他の人は通過時間に異常を認めなかった。通過時間が遅れる人は、関わる結腸の区域によりバリエーションが存在する。機能性便秘のほとんどの患者では、直腸定圧検査で内臓過敏の証拠はない。<b>結腸通過時間が遅延している患者のなかには、自律神経機能不全、筋層や粘膜下層の形態学的変化や神経伝達物質(すなわち、VIP、NO、5-HT)の低下が示されている人もいる。結腸通過時間遅延型の便秘で結腸切除を受けた患者の切除標本の共焦点顕微鏡検査と病理検査では、Cajal介在細胞の数が減少していることが示されている。</b><br />
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
◯<span style="color: #990000;">心理社会的特徴</span></div>
<div>
特異的な心理的特徴や性格はないが、性格やストレスそして早期のトイレ訓練によって、便秘の訴えや便の排出、腸運動障害は影響を受ける可能性がある。ひどい便秘を訴えるが結腸通過時間が正常である人は、心理的苦痛が増し、排便の頻度を誤って認識していることが多い。便秘への行程は人生の早い時期に始まり、便意を意図的に我慢すると、排便頻度が減り、重量が増え、そして通過時間が長くなる。</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
◯<span style="color: #990000;">治療</span></div>
<div>
まず、<b>患者教育から開始</b>し、投薬はむしろ便秘の原因になったり、便秘を悪化させる可能性があるので避ける(処方、市販薬、その他)。<b>適切な量の食物繊維を含んだ食事や、朝食あるいは夕食後に決まった入浴時間を設けること、足台で足を持ち上げたり、地面より低い便器を使用するように促す</b>。</div>
<div>
それでも症状が続く場合には、警告サインがなければ経験的治療を導入する。それでもうまくいかなければ(4から8週間後)、原因を同定し最も適切な治療を始めるために生理学的検査を検討すべきである。<br />
<br /></div>
<div>
・<b>経験的治療はまず食物繊維の補充から</b>開始する。<br />
<span style="font-size: x-small;">不溶性、非発酵性食物繊維は、便の体積を増加させ、分泌と蠕動を直接刺激することで通過を促進する。可溶性で、より発酵した形態の食物繊維は、親水性の特徴と発酵による浸透性効果を介して通過を促進する。</span><br />
・<b>推奨される食物繊維摂取量は20〜30g/日</b>であるが、容量依存性に腹部膨満感や張り、鼓腸を認め、忍容性やコンプライアンスに支障が出る。<br />
・<b>結腸通過時間が高度に遅延しており、かつ/</b><span style="-webkit-text-size-adjust: 100%;"><b>または排出障害を伴う場合には、食物繊維では改善しにくい</b>。</span><br />
<span style="-webkit-text-size-adjust: 100%;"><br /></span></div>
<div>
<span style="-webkit-text-size-adjust: 100%;"> 繊維療法不成功例への治療選択について検討した前向きRCTはない。しかし、安全性やコストそして効果の面から、浸透圧性薬剤がしばしば用いられる。</span><br />
<span style="-webkit-text-size-adjust: 100%;">・<b>浸透圧性下剤(すなわちラクツロース、ラクチトール、マンニトール、ソルビトール)</b></span><br />
<span style="-webkit-text-size-adjust: 100%;"><span style="font-size: x-small;"> 小腸で吸収されず、水と電解質の分泌を引き起こし、結果として便の粘稠度を低下させて二次的に腸蠕動に影響する便の容量を増加させる。</span></span></div>
<div>
・副作用には容量依存性に腹部の痙攣や腹部膨満感がある。<br />
・<b>PEG</b>は、6ヶ月間の質の高いRCTで評価されている。PEGは、成人でも小児でもプラセボとラクツロースよりも優れている。副作用は張り感と下痢。</div>
<div>
<br />
・<b>塩類下剤(クエン酸マグネシウム、硫酸マグネシウム、リン酸ナトリウムやリン酸二ナトリウム)</b><br />
<span style="font-size: x-small;"> 水分を小腸と大腸へ移動させる働きがある。</span><br />
・効果を評価したRCTはまだ存在しない。<br />
・<b>高齢者では注意</b>して使用しなければならず、<b>腎機能障害を伴う場合は避けるべき</b>である。<br />
<br /></div>
<div>
・<b>刺激性下剤(ジフェニルメタン誘導体すなわちビサコジル、ピコスルファートナトリウム、それからアントラキノン誘導体すなわちカスカラサグラダ*、アロエ、センナ)</b><br />
<span style="font-size: x-small;"> 水分吸収を抑え、腸管運動を刺激し、プロスタグランジンを放出する。</span><br />
<span style="font-size: x-small;"> *カスカラサグラダ;クロウメモドキ属の植物で乾燥樹皮を下剤として用いる。</span><br />
・慢性便秘での幾つかのRCTが、ビサコジルとピコスルファートナトリウムで、排便頻度やその他の便秘関連症状に対して臨床的有用性を示している。<br />
・最も頻度の高い副作用は腹痛と下痢。</div>
<div>
<br /></div>
<div>
慢性便秘の症状改善に有効な2つの分泌促進薬がある。<br />
・<b>lubiprostone(24μg、1日2回食中)</b>は、排便頻度や便形態、息みやその他の便秘症状を改善する。最も頻度の高い副作用は吐き気と下痢。<br />
・<b>linaclotide(145μg、1日1回)</b>も同様に効果的であり、最も頻度の高い治療関連副作用は下痢である。もう一つのグアニル酸シクラーゼCアゴニストである<b>plecanatide(3mg、1日1回)</b>も、機能性便秘に効果的である。<br />
<br />
<span style="font-size: x-small;">開発中のelobixibatは、回腸胆汁酸輸送体を阻害する非吸収性の小分子であり、慢性便秘患者の排便頻度やその他の便秘関連症状を改善する。最も多く報告されている副作用は用量依存性の腹痛と下痢である。</span><br />
<br /></div>
<div>
<b>5-HT4受容体作動薬</b>は、蠕動を刺激して腸管通過を促進する。<br />
・<b>prucalopride</b>は、ジヒドロベンゾフランカルボキサミド誘導体で、他の5-HT4作動薬と比較して優れた選択性を有する。1-4mg/dayで、排便頻度や便形態、息みなどの慢性便秘症状を改善することが複数のRCTで示されている。最も頻度の高い副作用は頭痛、吐き気、下痢で、初期治療から24時間以内に起こる傾向があり、しばしば一過性である。<br />
<span style="font-size: x-small;"> *tegaserodは、排便頻度やその他の便秘関連症状を改善する効果が認められたが、心臓血管系の副作用が疑われ、2007年に米国やその他の市場から姿を消した。</span><br />
<br /></div>
<div>
・プルーン(50gあるいは大まかに6つ、1日2回)と麻種子エキス(7.5g、1日<span style="-webkit-text-size-adjust: 100%;">2回)は、排便頻度と便秘の重症度を改善した。</span><br />
<span style="-webkit-text-size-adjust: 100%;"><br /></span></div>
<div>
<a href="https://www.blogger.com/blogger.g?blogID=8818158067767494313" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"></a><span style="-webkit-text-size-adjust: 100%;">・5つのRCTに基づいた1つのシステマティックレビューでは、プロバイオティクスが慢性便秘患者の排便頻度を増やして便形態を改善するかもしれないと結論づけられている。検討された微生物は、Bifidobacterium lactis DN-173 010、Lactobacillus casei Shirota、Escherichia coli Nissle 1917など。</span><br />
<span style="-webkit-text-size-adjust: 100%;"><br /></span><span style="-webkit-text-size-adjust: 100%;">参照文献</span><br />
<span style="-webkit-text-size-adjust: 100%;">・
<span style="color: #990000;"><span style="-webkit-text-size-adjust: 100%;">Gastroenterology 2016 vol.150,No.6 p1399-1402</span> </span></span><br />
<span style="-webkit-text-size-adjust: 100%;"><br /></span>
<span style="-webkit-text-size-adjust: 100%;"> </span><span style="-webkit-text-size-adjust: 100%;">もうお腹一杯ですが、便秘の話、まだまだあります・・・続きは次回へ。</span><br />
<span style="-webkit-text-size-adjust: 100%;"><br /></span>
<span style="-webkit-text-size-adjust: 100%;"><br /></span></div>
タナールhttp://www.blogger.com/profile/02569201483621420411noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-8818158067767494313.post-64616299606757689052016-12-07T12:46:00.002+09:002016-12-07T12:54:30.079+09:00サーフィン、してますか?ある日の救急外来<br />
<br />
若い呼吸困難の受診<br />
全身の発赤、顔面浮腫を伴っておりアナフィラキシーの診断<br />
特記すべき既往症はなかったが、サーフィンが趣味<br />
<br />
だから何だと言いたいところだが・・・<br />
<br />
<br />
納豆アレルギーの話<br />
<br />
IgE介在性アレルギーだが、摂取後約半日も経過してから突如発症する、late-onset anaphylaxis<br />
報告例の75%がショックにまで進展<br />
原因のアレルゲンは、大豆そのものではなくネバネバに含まれる「poly-γ-グルタミン酸(PGA)」という物質。<br />
最近では納豆以外の食品、健康サプリメントや香粧品の添加物としても使用されており、実は身近なもの。<br />
<span style="color: #a64d79;">1)猪又直子「納豆アレルギー」MB Derma,229:49-55,2015.</span><br />
<br />
サーフィンと納豆アレルギーがどう結びつくかだが、<br />
この報告は、サーファーなどマリンスポーツ愛好家に多く、クラゲPGAによる経皮感作が示唆されているもの。<br />
本症例も複数回のクラゲ刺咬歴があり、前日の夕食で納豆を摂取していた。<br />
<br />
納豆、恐るべし・・・サーファーは納豆NG?!<br />
<br />
詳細は・・・<a href="https://tanner-izm.blogspot.jp/p/6281.html">第628回日本内科学会関東地方会演題</a><br />
<br />
<br />
サーファーに関連した話をもう一つ。<br />
<br />
サーフィン初心者に発症する非外傷性脊髄損傷、「Surfer's myelopathy」<br />
サーフボード上で腹這いになり背部を過伸展することで下位胸髄に虚血を生じ、対麻痺、膀胱直腸障害などを呈すると考えられているが、背景因子の関与など不明な点が多い。<br />
最初の報告は2004年のThompsonらに始まり、2016年前半までに67例の報告がある。<br />
<br />
神経内科医の田代先生が自らのご経験を踏まえ、この疾患についての認識を広めようと尽力されている。<br />
<span style="color: #a64d79;">2)田代淳、飛騨一利 神経内科医が経験したsurfer's myelopathy. 脊椎脊髄29(8):770-775,2016.</span><br />
<span style="color: #a64d79;">3)Thompson TP et al: Surfer's myelopathy. Spine29:E353-356,2004.</span><br />
<div>
<br />
<br /></div>
<div>
<br /></div>
タナールhttp://www.blogger.com/profile/02569201483621420411noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-8818158067767494313.post-14226783771728157882016-12-01T19:41:00.001+09:002016-12-07T12:52:37.160+09:00呼吸困難感?!<div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjO-YQtithn4bdexvnwxFHm0G-hP5maLEIo5hTcIoEydDdrKe8mRX1WXwclOO5pS3bwszytSNEs6oqSLcQFrq9rBKw2ErM7VTasIDKYQgyuEg96OruKqVF168i67HpSiY2Z1yTJG3TCQMQ/s1600/%25E8%2587%25A8%25E5%25BA%258A%25E3%2581%25AE%25E6%25B5%2581%25E5%2584%2580%25E3%2583%2595%25E3%2582%25A1%25E3%2583%2593%25E3%2582%25B3%25E3%2583%25B3.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" src="https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjO-YQtithn4bdexvnwxFHm0G-hP5maLEIo5hTcIoEydDdrKe8mRX1WXwclOO5pS3bwszytSNEs6oqSLcQFrq9rBKw2ErM7VTasIDKYQgyuEg96OruKqVF168i67HpSiY2Z1yTJG3TCQMQ/s1600/%25E8%2587%25A8%25E5%25BA%258A%25E3%2581%25AE%25E6%25B5%2581%25E5%2584%2580%25E3%2583%2595%25E3%2582%25A1%25E3%2583%2593%25E3%2582%25B3%25E3%2583%25B3.jpg" /></a></div>
病院カルテやWeb、書籍などでも、「呼吸困難感」という表現を目にすることがある。</div>
<div>
呼吸困難感・・・学生時代、ベッドサイドでご指導いただいたことを思い出しながら・・・。<br />
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
「<b>自覚症状</b>」と「<b>他覚所見</b>」</div>
<div>
自覚症状、いわゆる臨床症状だが、痛み、かゆみ、しびれなど、その個人だけにしかわからない感覚であり、絶対的尺度では測定できない。同じ力で叩かれても、痛みの感じ方は人それぞれ違うのだから、他人と比較しても、そもそも意味をなさないものである。</div>
<div>
一方、他覚所見は測定可能な指標であり、体温や血圧、脈拍などのいわゆるバイタルサインなどで、比較検討が可能なものである。<br />
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
「<b>呼吸困難</b>」と「<b>呼吸不全</b>」</div>
<div>
呼吸困難とは、息苦しさ、呼吸がしにくい感じがすることである。つまり自覚症状なので、そこに絶対的基準や指標はない。その人が”苦しい”と感じていれば”呼吸困難あり”である。</div>
<div>
一方、呼吸不全は肺機能の低下を意味し、酸素・二酸化炭素のガス交換がうまく行われないことを意味する。動脈血液ガス検査の結果などでⅠ型、Ⅱ型と分類され(そのように定義され)、絶対的指標があり、別の人との比較検討も可能な他覚所見である。</div>
<div>
つまり、すでにお気づきと思われるが、呼吸困難と呼吸不全は全く別のことであり、呼吸困難があっても呼吸不全があるとは限らず、呼吸不全があっても呼吸困難があるとは限らない。<br />
<br /></div>
<div>
<br /></div>
<div>
話を戻すと・・・</div>
<div>
<span style="color: #252525; font-family: "ms 明朝"; orphans: 2; widows: 2;">呼吸困難と呼吸不全は、混同されて使用される場合が多く、その結果行きついた先が「呼吸困難感」という表現だろう。</span></div>
<div>
<span style="font-family: "ms 明朝";"><span style="color: #252525;">呼吸困難感という表現を使う人は</span></span><span style="font-family: "ms 明朝";"><span style="color: #252525;">、恐らく”呼吸不全のような感じ”(=呼吸困難)という意図で無意識に使用しているのだと思われる。</span></span>言葉は人や時代により”ゆらぐ”ものだが、これが用語の問題ではなくて概念の混同であるならば、修正が必要である。</div>
<br />
<div>
「呼吸困難感」をみると、”頭痛が痛くなる”。</div>
<div>
<br /></div>
<div>
<br /></div>
タナールhttp://www.blogger.com/profile/02569201483621420411noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-8818158067767494313.post-74341172096465239762016-11-10T23:33:00.000+09:002016-12-07T12:50:24.205+09:00喀痰の色は診断に有用?<span style="background-color: white; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">外来診療をしていると、患者さんが 「黄色い痰が出ている」 とか、「痰が緑色でした」 という理由で抗生剤を希望される場合があります。白血球分画を色分けできないように、喀痰の色で細菌性かどうかは判断できないと説明してきましたが・・・</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="background-color: white;">そこで、今回は喀痰の色のお話し。</span></span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="background-color: white;"><br /></span></span>
<br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="background-color: white;"><b>教科書的には・・・</b></span></span><br />
<br />
<table border="1" cellpadding="0" cellspacing="0" class="MsoTableGrid" style="border-collapse: collapse; border: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-padding-alt: 0mm 5.4pt 0mm 5.4pt; mso-yfti-tbllook: 1184;">
<tbody>
<tr>
<td style="border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0mm 5.4pt 0mm 5.4pt; width: 217.55pt;" valign="top" width="290"><div align="left" class="MsoNormal">
<span style="font-family: "ms 明朝" , "serif"; mso-ascii-font-family: Century; mso-ascii-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: "MS 明朝"; mso-fareast-theme-font: minor-fareast; mso-hansi-font-family: Century; mso-hansi-theme-font: minor-latin;"><b>原因菌ないしは疾患名</b></span></div>
</td>
<td style="border-left: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0mm 5.4pt 0mm 5.4pt; width: 217.55pt;" valign="top" width="290"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "ms 明朝" , "serif"; mso-ascii-font-family: Century; mso-ascii-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: "MS 明朝"; mso-fareast-theme-font: minor-fareast; mso-hansi-font-family: Century; mso-hansi-theme-font: minor-latin;"><b>痰の特徴</b></span></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0mm 5.4pt 0mm 5.4pt; width: 217.55pt;" valign="top" width="290"><div align="left" class="MsoNormal">
<span style="font-family: "ms 明朝" , "serif"; mso-ascii-font-family: Century; mso-ascii-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: "MS 明朝"; mso-fareast-theme-font: minor-fareast; mso-hansi-font-family: Century; mso-hansi-theme-font: minor-latin;">肺炎球菌性肺炎</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0mm 5.4pt 0mm 5.4pt; width: 217.55pt;" valign="top" width="290"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "ms 明朝" , "serif"; mso-ascii-font-family: Century; mso-ascii-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: "MS 明朝"; mso-fareast-theme-font: minor-fareast; mso-hansi-font-family: Century; mso-hansi-theme-font: minor-latin;">鉄さび色ないしは黄色粘稠痰</span></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0mm 5.4pt 0mm 5.4pt; width: 217.55pt;" valign="top" width="290"><div align="left" class="MsoNormal">
<i><span lang="EN-US">Klebsiella pneumoniae<o:p></o:p></span></i></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0mm 5.4pt 0mm 5.4pt; width: 217.55pt;" valign="top" width="290"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "ms 明朝" , "serif"; mso-ascii-font-family: Century; mso-ascii-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: "MS 明朝"; mso-fareast-theme-font: minor-fareast; mso-hansi-font-family: Century; mso-hansi-theme-font: minor-latin;">褐色調</span></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0mm 5.4pt 0mm 5.4pt; width: 217.55pt;" valign="top" width="290"><div align="left" class="MsoNormal">
<i><span lang="EN-US">Haemophilus influenzae<o:p></o:p></span></i></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0mm 5.4pt 0mm 5.4pt; width: 217.55pt;" valign="top" width="290"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "ms 明朝" , "serif"; mso-ascii-font-family: Century; mso-ascii-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: "MS 明朝"; mso-fareast-theme-font: minor-fareast; mso-hansi-font-family: Century; mso-hansi-theme-font: minor-latin;">黄色</span></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0mm 5.4pt 0mm 5.4pt; width: 217.55pt;" valign="top" width="290"><div align="left" class="MsoNormal">
<i><span lang="EN-US">Pseudomonas aeruginosa<o:p></o:p></span></i></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0mm 5.4pt 0mm 5.4pt; width: 217.55pt;" valign="top" width="290"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "ms 明朝" , "serif"; mso-ascii-font-family: Century; mso-ascii-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: "MS 明朝"; mso-fareast-theme-font: minor-fareast; mso-hansi-font-family: Century; mso-hansi-theme-font: minor-latin;">緑色</span></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0mm 5.4pt 0mm 5.4pt; width: 217.55pt;" valign="top" width="290"><div align="left" class="MsoNormal">
<i><span lang="EN-US">Bacteroides fragilis<o:p></o:p></span></i></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0mm 5.4pt 0mm 5.4pt; width: 217.55pt;" valign="top" width="290"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "ms 明朝" , "serif"; mso-ascii-font-family: Century; mso-ascii-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: "MS 明朝"; mso-fareast-theme-font: minor-fareast; mso-hansi-font-family: Century; mso-hansi-theme-font: minor-latin;">膿性(腐敗臭)</span></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-top: none; border: solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0mm 5.4pt 0mm 5.4pt; width: 217.55pt;" valign="top" width="290"><div align="left" class="MsoNormal">
<span style="font-family: "ms 明朝" , "serif"; mso-ascii-font-family: Century; mso-ascii-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: "MS 明朝"; mso-fareast-theme-font: minor-fareast; mso-hansi-font-family: Century; mso-hansi-theme-font: minor-latin;">肺吸虫症</span></div>
</td>
<td style="border-bottom: solid windowtext 1.0pt; border-left: none; border-right: solid windowtext 1.0pt; border-top: none; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt; padding: 0mm 5.4pt 0mm 5.4pt; width: 217.55pt;" valign="top" width="290"><div class="MsoNormal">
<span style="font-family: "ms 明朝" , "serif"; mso-ascii-font-family: Century; mso-ascii-theme-font: minor-latin; mso-fareast-font-family: "MS 明朝"; mso-fareast-theme-font: minor-fareast; mso-hansi-font-family: Century; mso-hansi-theme-font: minor-latin;">暗褐色、血性</span></div>
</td></tr>
</tbody></table>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="background-color: white;"><br /></span></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="background-color: white;">このように習いました。</span></span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="background-color: white;">「 緑色の痰なので緑膿菌が原因 」 だなんて、すごくわかりやすい。</span></span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="background-color: white;">これならグラム染色や培養も不要・・・というようなわけには行くはずもありません。</span></span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="background-color: white;">おまけに</span></span><span style="background-color: white; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">膿性の鼻汁や喀痰はウイルス感染症でもよく見られ、膿性であることが細菌の存在を示すものでないことはご承知の通りです。</span><br />
<span style="background-color: white; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="background-color: white; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="background-color: white;"><b>慢性呼吸器疾患がない場合</b></span></span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="background-color: white;">喀痰</span></span><span style="background-color: white; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">の色と細菌感染との関連性を見出すことはできません。</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="background-color: white;"><br /></span></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">急性咳嗽の患者での黄色ないしは緑色の喀痰は、細菌感染症の診断に対して、</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">sensitivity 0.79 (95% CI 0.63-0.94)</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">specificity 0.46 (95% CI 0.038-0.53)</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">positive predictive value 16% (95% CI 13%-18%)</span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">という前向きコホート研究があります。</span><br />
<span style="color: #a64d79; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Altiner A, et al. Sputum colour for diagnosis of a bacterial infection in patients with acute cough. Scand J Prim Health Care. 2009; 27(2): 70–73.</span><br />
<div>
<br /></div>
<br />
<b style="font-family: arial, helvetica, sans-serif;">慢性呼吸器疾患患者の場合</b><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="background-color: white;">急性増悪時の緑色ないしは黄色の喀痰は、細菌感染との関連が示唆されるようです。</span></span><br />
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="background-color: white;"><br /></span></span>
<span style="font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><span style="background-color: white;">慢性気管支炎の急性増悪4089例を対象とした後ろ向きコホート分析によると、喀痰培養とグラム染色による病原菌陽性率は46.4%であり、培養が陽性であった喀痰は、緑色(58.9%)、黄色(45.5%)、さび色(39%)、透明(18%)であった。細菌感染の予測として、緑ないしは黄色の喀痰は感度94.7%だが、特異度は15%と低い。</span></span><br />
<span style="color: #a64d79; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Miravitlles M, et al. Sputum colour and bacteria in chronic bronchitis exacerbations: a pooled analysis. Eur Respir J. 2012 Jun;39(6):1354-60.</span><br />
<span style="color: #a64d79; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<span style="color: #a64d79; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;"><br /></span>
<b>そもそも論・・・Mandell大先生によると</b><br />
市中肺炎の入院患者においても、40-60%は喀痰が得られず、仮に得られたとしてもそのうちの40-60%は口腔咽頭の常在菌の混入のため、検体として不適切と判断される。また多くの患者が、検査前にすでに抗生剤を投与されており、診断率を下げる大きな要因となっている。<br />
感度、特異度に関する問題はさておき、喀痰検査・培養が肺炎をはじめとした呼吸器感染症の臨床検査の主流であることに変わりはない。非侵襲的かつ簡便であり、適切な条件下で行えば診断的にも経験的治療にも助けとなるのが喀痰グラム染色、喀痰培養検査であることを再確認したい。<br />
<span style="color: #a64d79; font-family: "arial" , "helvetica" , sans-serif;">Principles and Practice of Infectious Diseases Eighth Edition</span><br />
<br />
<br />
<b>~流儀~</b><br />
「喀痰の色」のみで細菌感染症と判断するには根拠が乏しく、喀痰の性状、量、平時からの変化に加え、基礎疾患の有無やそのほかの身体所見など総合的に判断することが肝要である。<br />
<br />
<br />
<br />タナールhttp://www.blogger.com/profile/02569201483621420411noreply@blogger.com